Mengapa Psikiatri Perlu Membatalkan Sistem DSM: Cadangan yang Tidak Sopan

Sebilangan besar psikiatri, dan banyak pesakit, merasakan bahawa psikiatri menghadapi masalah hari ini. Alasannya rumit, tetapi menimbulkan krisis keyakinan: banyak di kalangan masyarakat umum - jika mereka pernah percaya pada psikiatri - telah mulai kehilangannya.

Ramai psikiatri yang, seperti saya, memulakan karier mereka dengan idealisme yang penuh harapan kini menyatakan pesimisme atau sinis. Di sini juga, alasannya rumit, dan banyak berkaitan dengan pengertian bahawa psikiatri telah menjauh dari nilai-nilai inti dan misi utamanya: melegakan penderitaan dan ketidakmampuan manusia. Tentu saja, pengaruh korosif dari "Big Pharma" dan penurunan secara beransur-ansur dalam penggunaan psikoterapi telah menyumbang kepada sikap menurun ini.

Dan semakan yang sangat diiklankan mengenai semakan klasifikasi diagnostik psikiatri - DSM-5 (apa yang suka disebut oleh media, "Alkitab Psikiatri") - pastinya tidak memenuhi kegembiraan psikiatri.

Sejumlah psikiatri terkemuka telah mengkritik proses dan kandungan DSM-5 yang masih berkembang. Ada yang mendakwa bahawa kumpulan kerja DSM terlalu terisolasi dari tinjauan luar, dan semakan cadangan mereka akan menyebabkan "perubatan" yang tidak beralasan dari tekanan dan tekanan hidup yang tidak normal. Sebagai contoh, pengkritik bimbang bahawa keadaan seperti ADHD atau gangguan kemurungan utama akan "didiagnosis berlebihan" menggunakan kriteria baru yang dicadangkan, dan ini seterusnya, akan menyebabkan penggunaan ubat psikotropik yang berlebihan. Terdapat hujah-hujah yang harus dibuat di kedua sisi permasalahan ini - tetapi pada pandangan saya, pengkritik hanya menggigit masalah sebenarnya.

Sebenarnya, keseluruhan premis yang mendasari DSM sangat cacat — dan banyak psikiatri secara rutin mengabaikan DSM dalam praktik klinikal mereka. Memang, jika DSM adalah "Bible" psikiatri, adalah wajar untuk mengatakan bahawa banyak psikiatri adalah bidaah. Pada pandangan saya, psikiatri perlu membuang sistem diagnostik yang ada dan memulakannya semula, dengan misi etika dan klinikal utamanya. Ini bermaksud menyingkirkan "Satu dari lajur A, satu dari lajur B", berorientasikan penyelidikan, kriteria diagnostik, dan menyediakan manual yang praktikal dan berguna kepada doktor.

Model diagnosis psikiatri yang ada sekarang berguna terutamanya untuk penyelidik. Ini sesuai dengan kebutuhan mereka untuk keseragaman dalam diagnosis, dengan memberikan satu set tanda dan gejala "perlu dan mencukupi" yang menentukan gangguan tertentu. Kriteria pemotongan dan pengeringan ini membantu memastikan apa yang disebut oleh penyelidik sebagai "kebolehpercayaan inter-rater." Tetapi percubaan dengan niat baik untuk "mengukir Alam di persendiannya" tidak menangkap pelbagai cara penyakit psikiatri sebenarnya muncul dalam keadaan klinikal; begitu juga kecenderungan DSM untuk merpati merpati dengan bagaimana kebanyakan psikiatri sebenarnya "mendiagnosis" pesakit mereka.

Sebilangan besar doktor berpengalaman mendengar dengan teliti sejarah peribadi dan keluarga pesakit; timbangkan naratif ini berdasarkan beberapa kategori diagnostik umum, dan sampaikan pemahaman "gestalt" mengenai keadaan pesakit mereka. Pasti, psikiatri - seperti profesional kesihatan mental lain - diminta untuk "bermain bola" dengan pembayar pihak ketiga, dan memberikan kod DSM rasmi untuk gangguan pesakit tertentu. Tetapi ini tidak bermaksud bahawa psikiatri meletakkan banyak stok dalam pendekatan kategoris DSM untuk memahami apa yang disebut "gangguan mental". Istilah ini sendiri sangat bermasalah, kerana mengabadikan perpecahan "minda-tubuh" Cartesian. Sesungguhnya, DSM-IV yang asli (1994) mengakui masalah ini. Tidak ada istilah yang sempurna, tetapi saya lebih suka melihat "Manual Penyakit Neurobehavioral" - atau sekadar, "Manual Gangguan Psikiatri" - daripada salah satu "gangguan mental."

Selain itu, inilah masalah intinya: kerangka DSM sangat sedikit untuk menyedarkan doktor mengenai "dunia dalaman" pesakit yang menderita.

Biar saya jelas: Saya sangat menghormati rakan dan rakan saya yang telah bertahun-tahun mengembangkan DSM. Dan, saya tidak bermaksud meremehkan usaha gigih kumpulan kerja DSM-5 untuk memperbaiki set kriteria diagnostik yang ada sekarang. Penyelidikan klinikal sangat penting untuk psikiatri, dan ada keperluan untuk kriteria diagnostik yang sangat spesifik untuk memastikan bahawa subjek dalam kajian penyelidikan benar-benar memerlukan diagnosis tertentu.

Memang, saya percaya kriteria (DSM-IV) yang ada sekarang dapat menjadi titik permulaan untuk set yang lebih halus, berdasarkan kajian ilmiah terkini, yang kemudian dapat digunakan oleh penyelidik psikiatri. Sama ada untuk menerbitkan kriteria berorientasikan penyelidikan ini sebagai manual yang terpisah, atau memasukkannya ke dalam lampiran dokumen utama, tidaklah penting. Isu sebenarnya ialah, dari sudut pandang doktor sehari-hari, DSM yang muncul dalam tiga puluh tahun terakhir (DSM-III dan IV) telah berjaya mewujudkan "yang terburuk dari kedua-dua dunia", walaupun niat baik pengarang mereka.

Mengapa demikian? Nah, di satu pihak, tidak ada gangguan psikiatri utama DSM, seperti skizofrenia dan gangguan bipolar, yang berkaitan dengan kelainan biologi tertentu atau “biomarker” - “ujian makmal” peribahasa yang banyak dicari oleh profesion saya. Ini bukan salah siapa: ia hanya menggambarkan pengetahuan biologi kita yang terhad (walaupun berkembang) dalam sains yang masih muda.

Sebaliknya, kriteria simptomatik DSM berdasarkan pemerhatian sedikit sebanyak menjelaskan cara kerja penyakit psikiatri - bagaimana pesakit yang menderita, misalnya, skizofrenia benar-benar mengalami dunia. Adalah satu perkara untuk menyenaraikan beberapa gejala skizofrenia, seperti halusinasi pendengaran atau khayalan paranoid. Adalah lebih baik untuk memahami penyakit dari perspektif pesakit - pendekatan yang dikenali sebagai fenomenologi. Saya berpendapat bahawa banyak psikiatri yang baru dilatih tidak banyak memberi pendedahan mengenai fenomenologi penyakit mental utama. Sebilangan besar telah mengikuti budaya senarai semak gejala - bukan dalam penderitaan jiwa.

Kategori DSM sekarang menyampaikan gambaran bahawa penyakit mempunyai ciri "perlu dan mencukupi" yang menentukannya - mirip dengan konsep Platonik "bentuk" yang ideal. Pandangan yang berbeza adalah pandangan ahli falsafah Ludwig Wittgenstein, yang berpendapat bahawa definisi "penting" seperti itu tidak menggambarkan bagaimana bahasa sebenarnya berfungsi. Wittgenstein menulis, sebagai gantinya, "kemiripan keluarga" yang membantu mencirikan kata atau kategori tertentu, dalam konteks tertentu. Secara analogi, tidak ada satu pun ciri atau ciri yang melambangkan kelima-lima anggota, katakanlah, keluarga Jones; namun, empat dari Joneses berambut pirang, tiga dari empat berambut biru, dan empat berambut tinggi. Kita dapat melihat "kemiripan" ketika Joneses berdiri bersama untuk foto keluarga. Wittgenstein membandingkan kemiripan keluarga dengan serat tali yang tumpang tindih — tidak ada serat tunggal yang terdapat di sepanjang tali, tetapi sebilangan besar serat bertindih sehingga dapat membuat objek yang berterusan dan dikenali. Perkara yang sama boleh berlaku berkenaan dengan kategori penyakit psikiatri yang diberikan. Mungkin tidak ada satu set "keadaan yang diperlukan dan mencukupi" yang menentukan skizofrenia atau gangguan bipolar; tetapi pesakit yang menderita salah satu penyakit menyerupai satu sama lain dengan cara yang sangat khas.

Hampir bersamaan dengan Wittgenstein, ahli falsafah seperti Edmund Husserl — dan kemudiannya, eksistensialis seperti Jean-Paul Sartre — mula menekankan struktur dan isi unik pengalaman individu: caranya “berada di dunia.” Perspektif fenomenologi inilah yang akan memberitahu apa yang saya sebut sebagai "prototaip penyakit" dalam psikiatri. Pada dasarnya, ini adalah kisah naratif penyakit yang cuba menangkap ciri-ciri keadaan yang paling menonjol dan khas, menekankan pengalaman subjektif pesakit yang khas. Prototaip sedemikian akan menjadi inti dari sistem diagnostik yang saya cadangkan.

Seperti apa prototaip naratif penyakit psikiatri? Sekiranya skizofrenia, mungkin seperti ini:

Sal adalah lelaki bujang berusia 30 tahun yang keluhan utamanya adalah, "Saya tidak dapat menemui potongan-potongan saya, dan potongan yang saya miliki semakin pudar, pudar, pudar, ke ruang antara dimensi." Masalah Sal bermula ketika dia berusia 14 tahun. Menurut ibu bapanya, Sal mula menarik diri dari rakan dan rakan sekolah dan "seolah-olah memasuki dunia sendiri." Dia menjadi semakin tidak mampu menjaga kebersihan, prestasi sekolah, atau hubungan sosialnya, sering menghabiskan hari-hari pada waktu yang terpencil di biliknya dan enggan mandi atau bercakap. Dia hanya akan makan makanan yang "terkontaminasi dari radiasi", yang dia percaya sedang "dipancarkan" ke dalam rumah. Pada usia 18 tahun, Sal mengadu "sinar gamma memakan otak saya", dan menggambarkan mendengar beberapa orang membincangkannya dengan kata-kata menghina ketika bersendirian di biliknya. Sal kadang-kadang merasakan bahawa "pemikiran saya keluar dari kepalaku" dan yang lain "dapat membaca fikiran saya." Kadang-kadang, Sal akan tertawa atau tertawa tidak semestinya, seperti ketika menghadiri pengebumian ahli keluarga, dan keluarganya melaporkan kesukaran untuk memahami Sal ketika dia bercakap ...

Prototaip penyakit sebenarnya akan lebih terperinci, tentu saja, dan akan memasukkan sebahagian besar tanda dan gejala yang kini disenaraikan dalam kriteria DSM. Bagi entiti penyakit yang mempunyai persembahan yang sangat berubah-ubah, lebih daripada satu prototaip akan disediakan. Setiap prototaip akan disertakan dengan data terkini mengenai sebarang kelainan biologi yang diketahui berkaitan dengan keadaan tertentu; korelasi demografi terperinci; dan penemuan biasa mengenai ujian status mental. (Sebaik-baiknya, ini akan diikuti dengan informasi mengenai strategi rawatan yang paling disahkan untuk keadaan tertentu, tetapi mungkin memerlukan manual rawatan yang terpisah). Setiap prototaip akan sesuai dengan "kriteria diagnostik penyelidikan" yang sesuai (RDC), tetapi akan dibingkai dalam istilah yang sangat berbeza. (Kriteria DSM-5 yang dicadangkan untuk skizofrenia boleh dilihat di sini).

Pendek kata, tidak cukup untuk psikiatri hanya melihat DSM-5 yang dicadangkan. Benar, kita akan terjebak dengan DSM-5 untuk satu atau dua dekad akan datang, dan kita harus berusaha untuk memperbaikinya selagi kita masih dapat. Tetapi dalam jangka masa panjang, psikiatri dan profesional kesihatan mental lain berhutang pada diri dan pesakit mereka untuk berfikir dengan lebih berani - dan lebih falsafah - mengenai sistem diagnostik mereka.

Untuk bacaan selanjutnya:

Frances A: DSM-5 Tidak Akan Dipercayai Tanpa Kajian Ilmiah Bebas. Psychiatric Times, 2 November 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: Orang yang hilang dalam DSM. Psychiatric Times, 21 Dis 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Siapa yang Pertama? Gangguan Mental dengan Nama Lain? (Dokumen Word). Buletin Persatuan untuk Kemajuan Falsafah dan Psikiatri (AAPP) 2010; 17: 60-63

Paris J: Commentary in: Enam Soalan Paling Penting Dalam Diagnosis Psikiatri: Pluralog: Disunting oleh James Phillips, M.D., & Allen Frances, M.D. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine (PEHM) di akhbar.

Pierre J: Ulasan dalam Enam Soalan Paling Penting Dalam Diagnosis Psikiatri: Pluralog: Disunting oleh James Phillips, M.D., & Allen Frances, M.D. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine (PEHM), di akhbar.

Kecmanovic D. Perselisihan konseptual dalam psikiatri: asal, implikasi dan percubaan yang gagal untuk menyelesaikannya. Psikiatri Danub. 2011 Sep; 23 (3): 210-22. Kaji semula.

Pies R: Mendapatkan semula peranan kita sebagai penyembuh: tindak balas kepada Prof Kecmanovic.
Psikiatri Danub. 2011; 23: 229-31.

Pies R, Geppert CM. Psikiatri merangkumi lebih daripada sekadar neurosains klinikal. Acad Med. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: The Blue and Brown Books, New York, buku Harper Torch,
1958.

Knoll JL IV: Psikiatri: Bangun dan kembali ke jalan. Psychiatric Times, 21 Mac 2011. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785