Bolehkah Satu Kajian Mempunyai Pengaruh Seperti Terhadap Rawatan ADHD?

Bayangkan bahawa di dunia di mana beribu-ribu kajian baru diterbitkan setiap tahun, dan beratus-ratus kajian dilakukan pada satu keadaan, bahawa satu kajian standard emas yang berkilauan mempunyai kemampuan untuk menentukan sepenuhnya rawatan untuk satu keadaan. Selama beberapa dekad.

Sekiranya anda mendapati situasi hipotetis sukar ditelan, anda tidak sendirian. Pakar dan pakar keadaan seperti gangguan hiperaktif kekurangan perhatian (ADHD) jarang bergantung pada hasil kajian tunggal untuk membantu memandu keputusan rawatan mereka. Walaupun begitu, ia hampir selalu dilakukan dalam konteks keperluan khusus pesakit tertentu.

Oleh itu, adakah satu kajian boleh mempengaruhi pilihan rawatan ADHD? Mari kita cari.

Penyelidikan ajaib yang dituntut adalah kajian Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder yang diterbitkan pada tahun 1999 (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, menulis untuk The New York Times, berkata:

Tetapi secara retrospeksi, bahkan beberapa pengarang kajian - secara meluas dianggap kajian paling berpengaruh yang pernah ada pada A.D.H.D. - bimbang hasilnya melampaui manfaat ubat-ubatan, mengecilkan terapi penting di rumah dan sekolah dan akhirnya memutarbelitkan perdebatan mengenai rawatan yang paling berkesan (dan menjimatkan kos).

Dianggap oleh siapa? Schwarz tidak pernah berkata. Jelas bahawa ia adalah tonggak penting dalam memahami rawatan ADHD. Tetapi semua sains berubah-ubah, dan tidak ada penyelidik atau doktor melihat kajian yang diterbitkan 14 tahun yang lalu dan berkata, "Baiklah, kami menjawab soalan itu, mari tutup kedai dan sebut saja sehari."

Oleh itu, apa sebenarnya masalah dengan kajian yang ketat dan dibiayai oleh NIMH1 ini?

Kajian ini disusun untuk menekankan pengurangan impulsiviti dan gejala perhatian, yang mana ubat-ubatan dirancang untuk memberikan hasil yang cepat, kata beberapa penyelidik dalam wawancara baru-baru ini.

Kurang penekanan diberikan pada peningkatan kemahiran akademik dan sosial jangka panjang kanak-kanak, yang ditangani oleh terapi tingkah laku dengan mengajar anak, ibu bapa dan guru untuk mewujudkan persekitaran pembelajaran yang kurang mengganggu dan lebih teratur.

Kali terakhir saya melihat, gejala impulsif dan tidak perhatian adalah inti dari definisi ADHD. Oleh itu, tidak menghairankan bahawa kajian ini memberi tumpuan kepada gejala ini.

Kemahiran sosial yang buruk, sebaliknya, dilihat lebih langsung hasil gejala seperti ini - ketidakupayaan untuk memusatkan perhatian pada aktiviti - dan bukannya sebagai masalah yang tersendiri. Orang dengan ADHD menghadapi masalah dengan fungsi akademik dan kemahiran sosial disebabkan masalah perhatian dan impulsif.3

Tidak ada yang berpendapat bahawa menolong kanak-kanak menangani masalah yang berkaitan ini juga penting. Dan buktinya jelas - rawatan tingkah laku terbukti bermanfaat bagi kanak-kanak yang mengalami gangguan bersama dan jenis gejala yang berkaitan. Tetapi mereka terbukti kurang berkesan dalam rawatan gejala inti ADHD.

Bolehkah Satu Kajian Menghapuskan Semua Penyelidikan ADHD Lain?

Tetapi walaupun kita ingin meneka kedua reka bentuk kajian berusia 14 tahun dan mencadangkan para penyelidik seharusnya menggunakan bola kristal mereka untuk tidak terlalu fokus pada gejala inti dari bagaimana kita biasa menentukan ADHD, anda juga harus percaya bahawa kajian tunggal ini adalah semua yang telah dibaca oleh sesiapa sahaja dalam kesusasteraan ADHD. Selama 14 tahun yang lalu.4

Kali terakhir saya membuat pemeriksaan, kebanyakan pakar, doktor dan penyelidik yang mempelajari ADHD tidak berfungsi seperti itu. Sebaliknya, mereka terus membaca literatur penyelidikan, membaca kajian utama yang keluar setiap bulan mengenai gangguan defisit perhatian.

Sejak kajian NIMH tahun 1999 diterbitkan, PsycINFO menunjukkan bahawa lebih daripada 2,000 kajian rakan sebaya tambahan telah diterbitkan mengenai topik rawatan ADHD. Puluhan telah diterbitkan mengenai keberkesanan rawatan tingkah laku. Tidak semuanya positif.

Sebagai contoh, dalam tinjauan sistematik yang besar dan analisis meta percubaan terkawal secara rawak untuk rawatan diet dan psikologi untuk ADHD yang diterbitkan awal tahun ini (Sonuga-Barke et al., 2013), para penyelidik pada mulanya mendapati bahawa semua rawatan diet dan psikologi dihasilkan secara statistik signifikan kesan semasa menggunakan penilai yang paling dekat dengan persekitaran terapi.

Walau bagaimanapun, keadaan berubah ketika penilaian buta dilakukan: kesan ketara hilang untuk semua kecuali suplemen asid lemak percuma dan pengecualian warna makanan buatan (bagi mereka yang mempunyai kepekaan makanan). Dengan kata lain, terapi tingkah laku dan latihan kognitif tidak memenuhi syarat untuk ditunjukkan sebagai rawatan yang berkesan untuk ADHD, menyebabkan para penyelidik ini membuat kesimpulan:

Bukti yang lebih baik untuk keberkesanan dari penilaian buta diperlukan untuk intervensi tingkah laku, neurofeedback, latihan kognitif, dan diet penghapusan terhad sebelum mereka dapat disokong sebagai rawatan untuk gejala ADHD teras.

Satu lagi analisis meta terbaru dari Rapport et al. (2013) membuat kesimpulan yang serupa ketika melihat program latihan kognitif yang dirancang untuk membantu anak-anak dengan ADHD. Satu-satunya kesan positif yang dapat mereka dapat ialah peningkatan memori jangka pendek dalam program seperti itu. Semua perkara lain tidak penting:

[…] Perhatian latihan tidak meningkatkan perhatian dan latihan fungsi eksekutif campuran tidak meningkatkan fungsi eksekutif yang disasarkan secara signifikan (kedua-duanya tidak penting: 95% selang keyakinan merangkumi 0,0). Kesan pemindahan jauh dari latihan kognitif terhadap fungsi akademik, penilaian tingkah laku yang dibutakan (kedua-duanya tidak signifikan), dan ujian kognitif (d = 0,14) tidak signifikan atau boleh diabaikan.

Lebih buruk lagi, mereka menemui kesan bias penilai yang sama dengan kajian analisis meta di atas yang dijumpai:

Penilai tanpa buta (d = 0.48) melaporkan faedah yang jauh lebih besar berbanding dengan penilai buta dan ujian objektif.

Dalam bahasa biasa, ini bermaksud bahawa penyelidik kadang-kadang memperkenalkan bias terhadap hasilnya dengan menggunakan penilai untuk membantu menilai keberkesanan intervensi rawatan. Penilai seperti itu dapat secara tidak sengaja (dan tidak sedar) berat sebelah, menghasilkan hasil yang, setelah analisis lebih lanjut, tidak sekuat kajian asal.

Rawatan Kami Terbaik untuk ADHD

Tidak ada yang salah dengan memberi perhatian kepada penekanan rawatan ubat daripada jenis rawatan lain. Memang, terlalu cepat - kebanyakannya oleh pakar pediatrik dan doktor keluarga yang baik - untuk mendapatkan ubat penasihat untuk merawat ADHD. Keengganan dan kesukaran untuk mencari rawatan tambahan atau alternatif untuk ADHD, seperti terapi psikososial atau tingkah laku.

Tetapi ada sesuatu yang salah dengan tuntutan hiperbolik bahawa satu kajian yang diterbitkan 14 tahun yang lalu entah bagaimana menyebabkan atau menyumbang secara signifikan kepada masalah ini. Atau bahawa penyelidik yang berminat untuk mengkaji gejala inti ADHD entah bagaimana ketinggalan dengan tidak memperluas ruang lingkup (dan oleh itu, kos) kajian mereka dengan melihat perkara-perkara yang berkaitan, tetapi bukan gejala inti, ADHD.

Kajian NIMH adalah kajian kukuh yang membantu meningkatkan pemahaman kita mengenai rawatan ADHD. Tetapi itu bukan akhir cerita. Salah satu kajian susulan (Molina et al., 2009) terhadap kajian MTA yang asli mendapati nugget prognosis penting untuk ADHD:

[…. Lintasan gejala ADHD tanpa mengira jenis rawatan adalah prognostik. Penemuan ini menunjukkan bahawa kanak-kanak dengan kelebihan demografi tingkah laku dan sosio, dengan tindak balas terbaik terhadap sebarang rawatan, akan mempunyai prognosis jangka panjang yang terbaik.

Dengan kata lain, jika anda tidak miskin dan mempunyai akses yang baik untuk mendapatkan rawatan dan sekolah yang baik, rawatan apa pun yang anak anda berikan adalah rawatan terbaik bagi mereka. Cuba yang lain sehingga anda dapat mencari yang paling sesuai untuk mereka.

Pemahaman kita mengenai keadaan seperti gangguan defisit perhatian berkembang dan meningkat sepanjang masa. Sains atau pengetahuan berakhir dengan satu kajian, dan agak konyol untuk menyarankannya.

Rujukan

Molina, BSG et al. (2009). MTA pada 8 tahun: Prospek susulan kanak-kanak yang dirawat untuk ADHD jenis gabungan dalam kajian multisite. Jurnal American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48, 484-500.

Kumpulan Koperasi MTA. (1999). Percubaan klinikal 14 bulan strategi rawatan rawak untuk gangguan perhatian / gangguan hiperaktif (ADHD). Psikiatri Arch Gen, 56, 1073-1086.

Rapport, MD et al. (2013). Adakah program yang dirancang untuk melatih memori kerja, fungsi eksekutif lain, dan perhatian memberi manfaat kepada anak-anak dengan ADHD? Kajian meta-analitik terhadap hasil kognitif, akademik, dan tingkah laku Kajian Psikologi Klinikal, 33, 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS et al. (2013). Campur tangan bukan farmakologi untuk ADHD: Kajian sistematik dan analisis meta percubaan terkawal secara rawak untuk rawatan diet dan psikologi. Jurnal Psikiatri Amerika, 170, 275-289.

Nota kaki:

1. Tidak ada pembiayaan farmasi yang terlibat dalam kajian ini. [↩]
2. Schwarz, saya percaya, juga tidak melakukan keadilan penemuan utama kajian, menyederhanakan apa yang sebenarnya dikatakan oleh penulis kajian dalam makalah tersebut. Mereka mengakui, misalnya, pentingnya mempertimbangkan rawatan gabungan ketika diminta untuk membantu menangani masalah domain bukan ADHD: "rawatan gabungan juga jauh lebih baik daripada perawatan masyarakat untuk semua 5 domain bukan ADHD: gejala penentangan / agresif yang dilaporkan oleh ibu bapa , masalah dalaman yang dilaporkan oleh ibu bapa, kemahiran sosial yang dilaporkan oleh guru, hubungan ibu bapa-anak, dan pencapaian membaca. " [↩]
3. Melihatnya dari sisi lain, orang dengan ADHD pada umumnya tidak menghadapi masalah perhatian atau impulsif kerana kemahiran sosial yang lemah atau ketidakupayaan untuk memahami secara kognitif bahan pendidikan yang diharapkan dapat mereka pelajari. [↩]
4. Sebenarnya, yang tidak disebutkan oleh Schwarz adalah bahawa kajian MTA 1999 yang asli menghasilkan lebih daripada selusin kajian susulan yang sama pentingnya! [↩]