Peraturan Mahkamah Penanggung Insurans Raksasa Menolak Penjagaan Kesihatan Mental, Pesakit Penyalahgunaan Bahan

Dalam kemenangan penting bagi pesakit kesihatan mental dan penyalahgunaan bahan, mahkamah persekutuan memutuskan pada Selasa bahawa United Behavioral Health (UBH), anak syarikat UnitedHealth Group, menggunakan garis panduan yang cacat dan terlalu ketat dalam menolak tuntutan kesihatan mental dan penggunaan bahan kerana liputan gangguan berpuluh-puluh beribu-ribu pesakit, kebanyakannya adalah kanak-kanak.

Hakim Joseph Spero dari Mahkamah Daerah AS untuk Daerah Utara California mendapati bahawa United Behavioral Health (UBH), syarikat penjagaan kesihatan tingkah laku terurus terbesar di negara ini, telah mengembangkan kriteria untuk menilai keperluan perubatan tuntutan untuk rawatan kesihatan mental dan bahan gunakan gangguan yang tidak sesuai dengan standard penjagaan kesihatan tingkah laku, untuk mengurangkan kos.

Di Wit v. United Healthcare Insurance Company, 11 plaintif, atas nama lebih dari 50,000 pesakit yang tuntutannya ditolak berdasarkan kriteria tinjauan yang salah, menuntut UBH. Natasha Wit meminta perlindungan untuk rawatan beberapa keadaan kronik, termasuk kemurungan, kegelisahan, tingkah laku obsesif-kompulsif, gangguan makan yang teruk dan komplikasi perubatan yang berkaitan.

UBH berulang kali menolak rawatan menggunakan kriteria cacatnya. Seperti keluarga lain yang mengalami penolakan tersebut, keluarga Wit membayar hampir $ 30,000 dari saku untuk rawatan Natasha, walaupun mempunyai perlindungan insurans kesihatan.

Spero menyatakan, "Pada setiap tingkat perawatan yang menjadi masalah dalam hal ini, ada penekanan yang berlebihan untuk menangani gejala akut dan menstabilkan krisis sambil mengabaikan rawatan yang berkesan terhadap keadaan yang mendasari anggota."

Mahkamah sangat terganggu oleh kekurangan kriteria liputan UBH untuk kanak-kanak dan remaja, yang dianggarkan berjumlah ribuan di kelas yang disahkan.

"Untuk masa yang terlalu lama, pesakit dan keluarga mereka telah sampai ke titik putus, baik secara finansial maupun emosional, ketika mereka bertempur dengan syarikat insurans untuk perlindungan kesihatan mental yang dijanjikan oleh rancangan kesihatan mereka," kata Meiram Bendat dari Psych-Appeal, Inc. dan penasihat bersama untuk plaintif yang menemui kelemahan garis panduan.

"Sekarang mahkamah telah memutuskan bahawa menafikan liputan berdasarkan kriteria keperluan perubatan yang cacat adalah haram."

Dalam keputusannya, pengadilan juga memutuskan bahawa UBH menyesatkan pengawal selia mengenai garis panduannya yang sesuai dengan kriteria American Society of Addiction Medicine (ASAM), yang mesti digunakan oleh syarikat insurans di Connecticut, Illinois dan Rhode Island.

Selain itu, mahkamah mendapati bahawa UBH gagal menerapkan kriteria penggunaan bahan yang diamanatkan Texas untuk sekurang-kurangnya sebahagian daripada tempoh kelas.

Walaupun Akta Parity dan Ketagihan Kesihatan Mental Paul Wellstone dan Pete Domenici tahun 2008 memerlukan keseimbangan untuk kesihatan mental dan faedah penggunaan bahan, penanggung insurans dibenarkan untuk menilai tuntutan untuk keperluan perubatan. Namun, dengan menggunakan kriteria keperluan perubatan yang cacat, penanggung insurans dapat menghindari keseimbangan yang memihak kepada pertimbangan kewangan dan mencegah pesakit daripada menerima jenis dan jumlah rawatan yang sebenarnya mereka perlukan.

Dalam keputusannya, Spero menyimpulkan bahawa "catatan itu penuh dengan bukti bahawa Pedoman UBH dipandang sebagai alat penting untuk memenuhi sasaran pengurusan pemanfaatan, 'mengurangkan' kesan Akta Parity 2008, dan menjaga 'benex' [perbelanjaan manfaat] turun . "

Zuckerman Spaeder, bersama dengan penasihat Psik-Rayuan, berjaya berpendapat bahawa UBH melanggar kewajipan fidusiari di bawah Akta Keselamatan Pendapatan Persaraan Pekerja (ERISA).

Rakan Zuckerman Spaeder, Jason Cowart berkata, "United tidak sendirian dalam perilaku seperti ini - memanipulasi kriteria liputan dalaman dan / atau hak milik untuk meningkatkan penolakan tuntutan adalah amalan industri yang meluas. Kes kami menunjukkan bahawa walaupun syarat tertulis dari rancangan kesihatan mungkin kelihatan mencukupi dan sah, banyak syarikat insurans membuat hampir semua keputusan perlindungan berdasarkan garis panduan dalaman. Keputusan mahkamah menunjukkan betapa pentingnya garis panduan tersebut. Mudah-mudahan, ia akan menjadi amaran kepada semua penanggung insurans bahawa garis panduan dalaman mereka perlu disemak semula. "

Walau bagaimanapun, United Behavior Health menyiratkan dalam pernyataan melalui e-mel kepada agensi berita UPI bahawa ia akan membuat rayuan.

"Kami berharap dapat menunjukkan pada fasa seterusnya kes ini bagaimana anggota kami mendapat perawatan yang sewajarnya. Kami tetap komited untuk memberikan akses kepada anggota yang betul untuk rawatan keadaan kesihatan mental dan gangguan penggunaan bahan, ”tulis UBH kepada UPI.

Sumber: Perkhidmatan kawat berita