Masalah dengan Ujian Klinikal Tahap III
Terdapat masalah lama dengan kajian klinikal seperti itu, yang telah lama disedari oleh FDA tetapi tidak dapat diperbaiki. Mereka sengaja dirancang untuk menggunakan kriteria inklusi dan pengecualian yang ketat yang mungkin mengecualikan sebahagian besar populasi. Dengan kata lain, orang-orang ubat yang dikaji tidak mewakili orang yang benar-benar akan menerima ubat tersebut setelah diluluskan.
Dengan kata lain, kajian klinikal Tahap III disusun untuk mencari hasil positif untuk ubat yang dikaji.
Satu kajian baru yang diterbitkan dalam terbitan terbaru dari Jurnal Psikiatri Amerika oleh Wisniewski dan rakan-rakan (2009) memutuskan untuk menguji hipotesis dengan meneliti data hebat yang dihasilkan oleh projek STAR * D yang disokong oleh kerajaan. "STAR * D dirancang dengan kriteria inklusi luas dan pengecualian minimum untuk memastikan pengambilan sampel perwakilan pesakit luar yang tertekan mencari rawatan yang menerima rawatan dalam keadaan klinikal biasa," kata para penyelidik.
Para penyelidik membahagikan subjek STAR * D kepada dua kumpulan - mereka yang layak untuk menjalani ujian klinikal Tahap III ("sampel keberkesanan"), dan mereka yang tidak mempunyai:
STAR * D mendaftarkan sejumlah 4,041 peserta, 2,876 daripadanya membuat sampel yang dapat dianalisis (mempunyai sekurang-kurangnya satu lawatan pasca baseline dan skor 14 atau lebih tinggi pada HAM-D). Dari jumlah tersebut, 2.855 dapat diklasifikasikan ke dalam sampel keberkesanan (N = 635, 22.2%) atau sampel tidak keberkesanan (N = 2.220, 77.8%)
Anda dapat melihat fenomena menarik yang sudah berdasarkan klasifikasi penyelidik. Hanya 22.2 peratus subjek dalam STAR * D yang layak mengikuti ujian klinikal Tahap III. Sebilangan besar subjek tidak mempunyai kelayakan, yang langsung mempertanyakan kebolehgunaan dan kegunaan data yang hanya berlaku untuk 22.2 persen populasi. (Penyelidikan sebelumnya menunjukkan jumlah ini serendah 9 peratus.)
Mereka juga mendapati bahawa sampel keberkesanan, dibandingkan dengan sampel tidak keberkesanan orang yang mengalami kemurungan, mempunyai:
- Tempoh kemurungan yang lebih pendek
- Kadar percubaan bunuh diri yang lebih rendah
- Kadar riwayat keluarga penyalahgunaan bahan yang lebih rendah
- Kadar kegelisahan yang lebih rendah dan gejala-gejala bukan kemurungan yang lain
- Lebih cenderung dilihat dalam suasana penjagaan khusus psikiatri
- Kurang berkemungkinan mempunyai kesan sampingan yang teruk
- Kurang berkemungkinan mengalami kejadian buruk yang serius (baik psikiatri atau kerana ubat)
Kesemuanya dapat dengan mudah menjelaskan pemerhatian oleh kebanyakan doktor bahawa ubat-ubatan jarang memenuhi harapan yang dijumpai dan diterbitkan dalam penyelidikan yang dikaji oleh rakan sebaya (yang disebut "standard emas"):
[A] Ukuran hasil menunjukkan perbezaan yang signifikan tetapi sederhana antara kumpulan, dengan keberkesanan sampel mempunyai, rata-rata, hasil yang lebih baik. Perbezaan ini konsisten dalam arah dan besarnya kesan ketika diperiksa secara berasingan dalam persekitaran perawatan primer dan psikiatri.
Memandangkan perbezaan antara kumpulan ini, sampel keberkesanan yang lebih kecil jelas tidak mewakili populasi yang mencari rawatan yang lebih inklusif. Dengan kesimpulan, sampel pesakit yang memenuhi kriteria inklusi untuk percubaan klinikal fasa III tidak mewakili pesakit tertekan yang dilihat dalam praktik klinikal biasa, dan hasil percubaan fasa III mungkin lebih optimis daripada hasil yang diperoleh dalam praktik. […]
Untuk pengetahuan kami, kajian semasa adalah yang pertama untuk mengkaji perbezaan hasil rawatan. Terutama, kadar tindak balas dan pengampunan lebih buruk dan masa untuk tindak balas dan pengampunan lebih lama pada pesakit yang tidak memenuhi syarat untuk ujian keberkesanan. Oleh itu, ujian keberkesanan semasa menunjukkan hasil yang lebih optimis daripada yang mungkin berlaku dalam praktik, dan jangka masa rawatan yang mencukupi yang disarankan oleh data dari ujian keberkesanan mungkin terlalu pendek.
Terdapat pertukaran yang jelas dalam membuka ujian klinikal Tahap III kepada sampel pesakit yang lebih luas dan lebih representatif - ubat-ubatan tidak akan memenuhi ambang keberkesanan FDA, dan oleh itu tidak akan disetujui. Oleh itu, melainkan jika FDA mengubah keperluan Tahap III mereka, keadaan ini tidak mungkin akan berubah sendiri, dalam masa terdekat, walaupun terdapat data seperti ini yang menunjukkan bahawa penyelidikan pada dasarnya cacat.
Dalam penyelidikan, bagaimana anda memilih sampel adalah kaedah asas yang dapat membantu anda membentuk keputusan anda. Penyelidik tahu ini, tentu saja, dan sering memilih kriteria penyertaan atau pengecualian untuk sampel mereka yang akan menyebabkan kemungkinan besar mereka mendapat makna dalam data mereka. Sebaik sahaja anda tahu apa yang perlu dicari dalam pensampelan (contohnya, Adakah sampel rawak atau kemudahan? Adakah kriteria kemasukan / pengecualian terlalu ketat? Adakah ia mewakili populasi dan demografi?), Anda boleh memberitahu banyak tentang kegunaan sebenarnya dan generalisasi dapatan kajian.
Penyelidikan terbaru meneruskan kajian panjang yang serupa yang memberi kita gambaran tentang mengapa ubat-ubatan jarang berfungsi (atau sama dengan sedikit kesan sampingan) seperti yang ditunjukkan oleh ujian klinikal mereka.
Oleh itu, jika anda merasa kecewa kerana ubat antidepresan atau psikiatri anda tidak berfungsi dengan baik seperti yang diiklankan, ini mungkin salah satu sebab mengapa - ia tidak begitu berkesan pada populasi umum seperti pada sampel yang dipilih.
Rujukan:
Stephen R. Wisniewski, A. John Rush, Andrew A. Nierenberg, Bradley N. Gaynes, Diane Warden, James F. Luther, Patrick J. McGrath, Philip W. Lavori, Michael E. Thase, Maurizio Fava, dan Madhukar H. Trivedi. (2009). Bolehkah Hasil Percubaan Tahap III Ubat Antidepresan digeneralisasikan kepada Amalan Klinikal? Laporan A STAR * D. Am J Psikiatri, 166 (5), 599-607.
