Bukti Ubat Antipsikotik Atipikal yang Disoal

Walaupun terdapat periklanan, penggunaan, dan penjualan yang besar, ubat antipsikotik atipikal baru seperti Seroquel dan Abilify - digunakan untuk merawat skizofrenia, gangguan bipolar, kemurungan dan penyakit lain - kekurangan bukti yang mencukupi untuk menyokong penggunaannya yang meluas dan umum. Ini menurut kajian baru dari Stanford University School of Medicine dan University of Chicago.

Dalam dekad yang lalu, antipsikotik atipikal telah melonjak melewati banyak ubat antidepresan dan psikiatri lain yang biasa diresepkan. Walaupun pada awalnya disebut-sebut sebagai kesan sampingan, kajian susulan mendapati bahawa antipsikotik atipikal mempunyai kesan sampingan yang serius, termasuk kenaikan berat badan yang signifikan yang boleh menyebabkan diabetes dan penyakit jantung.

"Oleh kerana ubat ini mempunyai masalah keselamatan, doktor harus menetapkannya hanya apabila mereka yakin pesakit akan mendapat faedah yang besar," kata Randall Stafford, MD, Ph.D., profesor perubatan Stanford dan pengarang kanan kajian baru itu.

Penyelidikan baru ini menganalisis hasil tinjauan doktor yang dilakukan oleh syarikat maklumat kesihatan IMS Health. Tinjauan IMS Health National Disease and Therapeutic Index memberikan gambaran mengenai keadaan yang dirawat oleh doktor dan ubat-ubatan yang mereka tetapkan. Kira-kira 1,800 doktor mengambil bahagian setiap suku kalendar dan masing-masing diberikan dua hari setiap suku secara rawak untuk menyediakan data.

Setelah mengenal pasti antipsikotik mana yang digunakan, dan untuk apa, para penyelidik menilai kekuatan bukti yang menyokong bukti yang tidak mendapat persetujuan FDA, menggunakan penilaian keberkesanan dari kompendium ubat yang banyak digunakan, Drugdex.

Para penyelidik mendapati bahawa:

• Rawatan antipsikotik yang ditetapkan semasa lawatan doktor yang disurvei hampir tiga kali ganda dari 6.2 juta pada tahun 1995 menjadi 16.7 juta pada tahun 2008, tahun terakhir yang mereka ada data. Dalam tempoh ini, preskripsi untuk antipsikotik generasi pertama menurun dari 5.2 juta menjadi 1 juta.
• Penggunaan antipsikotik untuk petunjuk yang tidak mendapat persetujuan FDA pada akhir tahun 2008 meningkat daripada 4.4 juta preskripsi semasa lawatan doktor yang disurvei pada tahun 1995 menjadi 9 juta pada tahun 2008.
• Pada tahun 2008, lebih daripada setengah - 54 peratus - dari preskripsi yang disurvei untuk antipsikotik generasi baru mempunyai bukti yang tidak pasti.
• Dianggarkan $ 6 bilion dibelanjakan pada tahun 2008 untuk penggunaan ubat antipsikotik luar label di seluruh negara, di mana $ 5.4 bilion digunakan untuk penggunaan dengan bukti yang tidak pasti.
• Preskripsi untuk antipsikotik mula menurun sedikit pada tahun 2006, tidak lama selepas FDA mengeluarkan amaran mengenai keselamatan mereka.

Preskripsi untuk ubat ini telah meningkat dengan stabil sejak pertama kali muncul di pasaran A.S. pada tahun 1989, sebahagian besarnya menggantikan antipsikotik generasi pertama, yang digunakan terutamanya untuk merawat skizofrenia.

Tanda kelulusan asal kerajaan A.S. untuk ubat baru itu adalah untuk merawat skizofrenia, tetapi ubat ini digunakan lebih banyak hari ini untuk keadaan lain, termasuk psikosis, autisme, gangguan bipolar, kecelaruan, demensia, kemurungan dan gangguan keperibadian. Walaupun beberapa penggunaan ini baru-baru ini diluluskan oleh Pentadbiran Makanan dan Dadah A.S. (FDA), banyak yang tidak.

Sebagai contoh, FDA telah meluluskan quetiapine (Seroquel), antipsikotik dengan penjualan A.S. terbesar, untuk merawat skizofrenia dan beberapa aspek gangguan bipolar dan kemurungan. Tetapi ubat ini juga sering digunakan untuk rawatan masalah kesihatan mental yang lain, seperti kegelisahan dan demensia. Jenis penggunaan ini yang belum disetujui secara khusus oleh FDA disebut resep "off label", kerana doktor menetapkan ubat untuk petunjuk yang tidak terdapat pada label ubat.

Ubat-ubatan baru ini menyumbang lebih daripada $ 10 bilion untuk kos ubat preskripsi farmasi runcit A.S. pada tahun 2008, mewakili perbelanjaan terbesar untuk mana-mana kelas ubat tunggal - hampir 5 peratus daripada semua perbelanjaan ubat-ubatan, bahkan melebihi blockbusters seperti ubat kolesterol statin. Menurut kajian tahun 2004, seperempat dari semua penduduk rumah jagaan A.S. telah mengambilnya. Antara ubat-ubatan tersebut adalah quetiapine, aripoprazole (Abilify), olanzapine (Zyprexa) dan risperidone (Risperdal), masing-masing dengan penjualan A.S. tahunan melebihi $ 1 bilion.

Kajian baru Stafford menambah kebimbangan mengenai ubat-ubatan, yang telah menjadi tumpuan ribuan tuntutan undang-undang, dan sebagai kelas merupakan sasaran tunggal litigasi terbesar yang difailkan di bawah Akta Tuntutan Palsu persekutuan. Semua syarikat utama yang menjual antipsikotik generasi baru sama ada baru-baru ini menyelesaikan kes dengan harga ratusan juta dolar atau sedang dalam siasatan untuk mendapatkan hasil yang tidak betul atau menggunakan taktik pemasaran yang dipersoalkan.

Pada tahun 2005, FDA mengeluarkan peringatan yang paling kuat, amaran "kotak hitam", untuk penggunaan antipsikotik generasi baru, kerana peningkatan risiko kematian bagi pesakit demensia.

"Kebanyakan orang berfikir," Sekiranya doktor saya menetapkan ini, FDA mesti menilai sama ada ubat ini selamat dan berkesan untuk penggunaan ini. "Itu tidak benar," kata Stafford. Apabila doktor menetapkan ubat untuk tujuan selain daripada yang disetujui oleh FDA, ia dipanggil penggunaan "dilabel". Walaupun ini lebih berisiko bagi pesakit, tidak ada yang menyalahi undang-undang, dan boleh masuk akal secara perubatan dalam beberapa keadaan, kata Stafford, terutama jika tidak ada rawatan yang diluluskan atau jika pesakit belum memberi respons terhadap ubat yang disetujui.

Kajian terdahulu menunjukkan bahawa penggunaan ubat antipsikotik adalah belon. Kajian Stafford yang baru bukan sahaja mengesahkan dan mengemas kini penemuan ini tetapi juga mengenal pasti pecahan penggunaan label yang berdasarkan bukti yang tidak pasti.

Penulis utama Caleb Alexander, MD, penolong profesor perubatan di University of Chicago, dan rakan-rakannya melakukan analisis. Stafford mengawasi projek itu dan Alexander mentafsirkan data. Penolong profesor psikiatri klinikal Stanford Anthony Mascola, M.D., memberikan kepakaran mengenai rawatan keadaan psikiatri.

Stafford mencadangkan peningkatan dalam preskripsi antipsikotik walaupun ketiadaan bukti yang baik untuk nilainya dalam banyak keadaan adalah hasil pemasaran - sama ada undang-undang atau haram - dan kecenderungan budaya. "Doktor ingin menetapkan dan menggunakan terapi terbaru - dan walaupun terapi terbaru itu tidak semestinya menawarkan kelebihan yang besar, masih ada kecenderungan untuk berfikir bahawa ubat terbaru mesti lebih baik," katanya.

Doktor boleh mendapat lebih banyak maklum balas mengenai berapa peratus preskripsi mereka untuk penggunaan di luar label, kata Stafford. "Dalam banyak kes, doktor tidak menyedari mereka memberi resep yang tidak dilabelkan," katanya.

Sebenarnya, dalam tinjauan doktor sebelumnya, Alexander mendapati bahawa rata-rata responden mengenal pasti status kelulusan FDA ubat untuk keadaan tertentu lebih dari separuh masa.

Sejumlah pakar psikiatri dan pengulas lain mengkritik desakan syarikat farmaseutikal untuk memperluas penggunaan antispychotics atipikal di luar pengaplikasiannya terhadap skizofrenia. Seperti yang ditulis oleh Daniel Carlat, M.D. dalam Blog Carlat Psychiatry yang dibacanya secara meluas, "Mengapa menyetujui antidepresan yang menyebabkan kenaikan berat badan, diabetes, dan kematian jantung, ketika ada alternatif yang sama efektif yang tidak menyebabkan efek samping ini?"

Kajian baru ini diterbitkan dalam talian dalam edisi 7 Januari 2007 Farmakepidemiologi dan Keselamatan Dadah.

Sumber: Pusat Perubatan Universiti Stanford